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Localizzazione e bonifica dei focolai dentari nel trapianto di fegato

Riassunto La letteratura descrive vari approcci di trattamento per la bonifica pre operatoria dei focolai settici nell‘area oromaxillofacciale prima del trapianto. Non vi sono linee guida unanimi, e fino a questo momento non è stata provata con certezza alcuna correlazione tra i focolai dentari e le infezioni postoperatorie dopo l‘intervento. Tenendo conto delle complicazioni che insorgono durante la bonifica del focolaio, la sua portata ottimale e il periodo di tempo più appropriato per avviarlo, la bonifica del focus deve essere garantita. Sono stati analizzati i referti clinici e radiologici di 80 pazienti, prestando particolare attenzione ai focolai dentari prima del trapianto. Le complicazioni verificatesi in 39 interventi di bonifica e lo status dell‘igiene orale di 37 pazienti sono state incluse nell‘analisi. Tutti i risultati ottenuti sono stati posti in relazione con l‘eziologia del disturbo epatico e alla fase di Child-Pugh. I soggetti che avevano fatto abuso di alcol in passato erano in condizioni decisamente peggiori per quanto riguardava lo stato del cavo orale e avevano più focolai rispetto ai pazienti non alcolizzati. Dopo l‘intervento di bonifica, le complicazioni insorgevano con maggior frequenza negli alcolizzati (43,8%) e nei pazienti allo stadio C di Child-Pugh (41.5%) rispetto ad altri gruppi. Un sanguinamento secondario, talvolta di grave entità, si manifestava nel 15,4% dei pazienti nonostante i farmaci anticoagulanti. Si può dedurre che, dato l‘alto indice di complicazioni insorte dopo gli interventi di bonifica precedenti al trapianto che questo studio mette in luce, la necessità di un intervento di bonifica dentaria di profilassi debba essere ridiscusso. Sarebbe più appropriato che tali interventi venissero effettuati prima del trapianto solo se strettamente indispensabili e che le misure definitive fossero rimandate fino a dopo il trapianto, quando la funzionalità epatica si è stabilizzata.

Parole chiave Trapianto di fegato – Focus dentario – Localizzazione del focus – Bonifica dentaria – Complicazioni


Introduzione

La localizzazione pre operatoria dei focolai settici nell‘area maxillofacciale, e la conseguente bonifica di tali focolai, sono elementi cardine del programma di valutazione che si effettua prima di un trapianto. L‘obiettivo ideale di queste misure è il raggiungimento di una condizione in cui non si hanno focolai nell‘area oromaxillofacciale, per evitare infezioni postoperatorie odontogene durante la terapia immunosoppressiva. I pazienti in attesa di trapianto sono spesso ad uno stadio terminale dell’insufficienza epatica e soffrono in conseguenza di disturbi della coagulazione, ridotta sintesi proteica e maggiore predisposizione alle infezioni. Durante la bonifica dei focolai di origine dentaria possono insorgere problemi quali complicazioni emorragiche, infezioni delle ferite e disturbi legati alla guarigione delle ferite stesse.
Vari approcci di trattamento per la bonifica dei focolai dentari settici vengono descritte in letteratura, ma non ci sono linee guida unanimi, e la letteratura stessa non fornisce ancora prove certe di una relazione causale tra un focolaio dentario e la sepsi postoperatoria dopo il trapianto.
Scopo del presente studio è quello di valutare la portata adeguata e il periodo di tempo più appropriato per una bonifica dentaria, considerando la natura e il raggio d‘azione delle complicazioni che insorgono dopo gli interventi chirurgici odontoiatrici nei pazienti con insufficienza epatica in attesa di un trapianto.

Pazienti e metodi
Una serie di 80 pazienti, 55 uomini (68,8%) e 25 donne (31,2%) che erano stati sottoposti a una valutazione per un trapianto presso la Clinica chirurgica dell‘Università di Bonn dal 1992 al 1998 si sono resi disponibili per uno studio retrospettivo. Altri pazienti con insufficienza epatica acuta (n=18) durante questo periodo sono stati esclusi. Prima del trapianto, tutti gli 80 pazienti sono stati esaminati per focolai dentari settici al Dipartimento di Chirurgia orale e maxillofacciale, al Dipartimento di Chirurgia orale o dal loro dentista. La clinica, la chimica di laboratorio e i risultati radiologici ottenuti sono stati valutati, così come è accaduto per 39 bonifiche di focolai, comprese la preparazione emostatica e le complicazioni associate (disordini nella guarigione delle ferite, sanguinamento secondario).
Il gruppo dei pazienti è stato suddiviso in due classi. I pazienti con disturbo epatico legato all‘alcol costituivano il gruppo degli “ex alcolisti” (n=25), gli altri formavano il gruppo dei “non alcolisti” (n=55). L’età media dei pazienti era di 47 anni (indice:15-72 anni). Dieci pazienti (12,5%) erano allo stadio A di Child-Pugh e 35 (43,8%) nello stadio B o C.
Si sono esaminati il tipo e il numero di radiografie effettuate per individuare la localizzazione del focolaio, i risultati dei focolai diagnosticati, il numero di pazienti con focolai, il numero di focolai per paziente (pochi:1-3; numerosi: 4-6; molti:7-9; moltissimi: > 10), la portata dell’intervento di bonifica (estrazione dentaria o chirurgica) e le complicazioni insorte. I dati sullo status dell’igiene orale (buona, moderata o inadeguata) hanno inoltre potuto essere determinati soltanto per 37 pazienti. Tutti i risultati erano in relazione con l’eziologia del disturbo epatico e con lo stadio di Child-Pugh.
Le analisi statistiche sono state effettuate con la tabella a quattro entrate (2) e con il test U di Mann-Whitney. E’ stato scelto un livello significativo di 0,05 (U test: P3,84).

Risultati:

Localizzazione del focus

Status dell’igiene orale

Lo status dell’igiene orale è stato valutato in 37 pazienti, tra cui 13 alcolisti, durante le indagini per la localizzazione del focus. Fra i non alcolisti, il 25% (n=6) aveva buona cura dell’igiene orale, mentre questo non valeva per nessuno degli alcolisti. Il 61,5% (n=8) degli alcolisti e il 41,6% dei non alcolisti (n=10) trascuravano l’igiene dentaria.

Esami radiologici
Degli 80 pazienti, sei (7,5%) hanno potuto essere esaminati solo dal punto di vista clinico, gli altri 74 sono stati anche sottoposti ad esame radiologico. In questo contesto sono state impiegate le seguenti tecniche: ortopantomografia (OPG), radiografia dello status, immagine di un singolo dente, o una combinazione di queste tecniche a seconda delle condizioni del paziente. La combinazione più usata è stata la panoramica con immagini aggiuntive di un singolo dente (n=29) (36,3%). Colpisce il fatto che quasi tutti i pazienti (n= 28) in questo gruppo abbiano mostrato, ad un esame radiologico approfondito, focolai settici che richiedevano una cura.

Reperti dei focolai

Nel gruppo complessivo, sono stati diagnosticati in tutto 327 focolai in 52 soggetti (65%). Il gruppo degli alcolisti (n=25) contava 151 focolai in 18 pazienti (72%), per una media di 6,04 focolai per paziente. Nel gruppo dei non alcolisti (n=55) sono stati individuati 176 focolai in 34 pazienti (61,8%), con una media decisamente più bassa di 3,20 focolai per paziente (P3,84 , tabella a quattro entrate). Di contro, gli altri reperti dei focolai che non dipendevano dall’accuratezza dei pazienti, come le cisti o i denti ritenuti, erano sostanzialmente uguali in entrambi i gruppi.

Tabella I. Numero di focolai

Parametro Tutti i pazienti n=80 Alcolisti n=25 Non alcolisti n=55 Significatività
Pazienti con focus 52 (65%) 18 (72%) 34 (61,8%) 2 >3,84
Focolai totali 327 151 176 -
Focolai per paziente 4,08 6,04 3,20 P3,84; tabella a quattro entrate). Il 43,8% (sette su 16) degli alcolisti e il 41,2% (sette su 17) dei pazienti nello stadio C di Child-Pugh hanno sviluppato complicazioni, mentre solo l’8,7% (due su 23) dei non alcolisti, l’11,8% (due su 17) dei pazienti nello stadio B e nessuno dei pazienti nello stadio A le hanno manifestate.
Lo status della coagulazione nel 20,5% dei pazienti (otto su 39) era così compromesso da dover richiedere la somministrazione di un anticoagulante e di plasma fresco prima di effettuare un intervento chirurgico dento-alveolare. Tre di questi pazienti hanno avuto complicazioni emorragiche nonostante la terapia applicata. Per 30 pazienti, la bonifica ha avuto luogo ambulatorialmente in anestesia locale. Per il sopraggiungere di complicazioni o per il timore che potessero verificarsi, nove pazienti sono stati operati sotto sorveglianza ospedaliera e sei in anestesia generale.

Complicazioni
Nel seguente studio, si sono verificate complicazioni (disordini della guarigione, sanguinamento) sul 23,1% in totale (nove su 39) dei pazienti sottoposti a bonifica, prima o dopo i 210 interventi di chirurgia odontoiatrica. Le complicazioni erano decisamente (2 >3,84) più frequenti negli alcolisti (43,8%) e nei pazienti allo stadio C di Child-Pugh (41,2%) rispetto a tutti gli altri soggetti.

Disordini della guarigione
Tre pazienti (7,7%), tutti alcolisti allo stadio C di Child-Pugh, hanno manifestato disordini della guarigione. Dopo una terapia locale e un trattamento antibiotico sistemico, non si sono più manifestate complicazioni.

Complicazioni emorragiche
Sei pazienti (15,4%) tra cui quattro ex alcolisti e soltanto due non alcolisti, soffrivano di sanguinamento di differente entità (da lieve a importante) prima o dopo l’intervento. Di questi pazienti, quattro erano allo stadio C di Child-Pugh.
In tre casi, il sanguinamento ha potuto essere arrestato entro poche ore con terapie locali (emostatici, tamponi e suture strette) senza ricorrere ad una terapia anticoagulante. Agli altri tre pazienti con complicazioni emorragiche si è dovuto somministrare una cura a base di anticoagulanti e plasma fresco in preparazione all’intervento; tuttavia, questi pazienti hanno manifestato sanguinamento secondario dopo l’operazione, che è stato curato con terapia locale e con il proseguimento della terapia emostatica iniziata prima dell’operazione stessa. In uno di questi pazienti, l’estrazione di quattro denti ha provocato un’emorragia profusa che ha messo a repentaglio la sua vita. Sono state somministrate sei trasfusioni di ematocrito e si è rinunciato all’intervento di bonifica.


Discussione e conclusioni

Nel nostro studio, il gruppo di pazienti con disturbo epatico da alcol prima del trapianto aveva un’igiene orale molto più trascurata, generalmente denti molto più danneggiati nel periodonto, carie molto più numerose (2 >3,84) e più focolai settici rispetto agli altri pazienti. Un risultato simile è stato messo in luce da uno studio di Plachetzky et al. Come nello studio che abbiamo presentato, gli autori hanno rilevato che il numero di focolai per paziente era decisamente più alto (P<0,05) tra gli ex alcolisti (1,59) rispetto ai soggetti che non avevano fatto abuso di alcol (0,64). Se esiste una relazione tra l’igiene orale e il numero dei focolai, ciò avvalora la teoria portata avanti da diversi studi, ossia che per una serie di fattori psicologici e sociali e di effetti legati all’abuso di alcol, gli alcolisti tendono a trascurare l’igiene orale, arrivando così ad una più alta incidenza di disturbi dentari e parodontali. Bisogna ricordare a questo proposito che vi è una buona percentuale di ex alcolisti che raggiungono buoni risultati nella cura della loro igiene orale. Permangono tuttavia dei dubbi sul fatto che lo status dell’igiene orale possa essere considerato un criterio attendibile in relazione all’astinenza dall’alcol.
Il verificarsi di complicazioni emorragiche nei pazienti con insufficienza epatica in concomitanza degli interventi chirurgici odontoiatrici viene valutato secondo punti di vista differenti in letteratura. Morimoto et al. E Thomson e Langton documentano casi isolati di complicazioni emorragiche verificatesi durante interventi di bonifica dentaria in pazienti affetti da disturbi epatici. Nel loro studio, Platchetzky e altri hanno rilevato che il 43,8% (sette su 16) dei pazienti in attesa di trapianto aveva manifestato complicazioni emorragiche nel corso della bonifica dentaria precedente all’intervento. D’altro canto, studi di altri autori non sono riusciti ad evidenziare un più alto numero di complicazioni in concomitanza di interventi chirurgici odontoiatrici precedenti al trapianto. Dal momento che gli ultimi due studi non contengono informazioni precise sull’origine e sullo stadio di Child del disturbo epatico dei pazienti presi in esame, le deduzioni non sono direttamente comparabili con i risultati del nostro studio.
I valori che la letteratura fornisce riguardo all’incidenza del sanguinamento secondario dopo un intervento chirurgico dentario nei paziento senza problemi di emorragie sono sostanzialmente inferiori a quelli del presente studio. Secondo un esame di controllo condotto da Schneider su 589 pazienti sani, l’indice dopo estrazioni dentarie semplici era all’incirca del 3%. Chiapasco et al. Hanno condotto un’indagine di controllo su 1500 soggetti sani e hanno dedotto che la probabilità di sanguinamento secondario dopo un intervento di estrazione del dente del giudizio era dello 0,47%. Resta tuttavia da notare che, secondo il presente studio, in accordo alla letteratura e specialmente mettendo a confronto la popolazione sana, sussiste un rischio di complicazioni emorragiche decisamente elevato, in particolare fra i pazienti nello stadio C di Child-Pugh e fra gli alcolisti in attesa di trapianto, anche se le preparazioni emostatiche sono fatte in anticipo.
A causa delle cattive condizioni della coagulazione, il 20,5% (otto su 39) dei pazienti sottoposti ad interventi di bonifica in questo studio hanno dovuto essere trattati con anticoagulanti e plasma fresco per essere operati. Le complicazioni emorragiche si sono comunque manifestate in tre di questi otto pazienti. La preparazione emostatica intensiva e la terapia alternativa, aggiunte all’ospedalizzazione per motivi legali, che si sono rese necessarie per nove pazienti, hanno costituito un ulteriore fattore di spesa. Bisogna tener conto di questo se il trattamento dentario viene deciso prima del trapianto, così come si dovrebbero considerare lo stress fisico e mentale indotto da una bonifica dentaria estesa e radicale.
Nel nostro studio, il 7,7% dei pazienti (tre su 39), tutti alcolisti allo stadio C di Child, hanno manifestato disordini della guarigione delle ferite. Nella loro indagine sui meccanismi che provocano le infezioni sistemiche nei pazienti cirrotici, Barnes et al. hanno anche parlato di infiammazione dei tessuti molli quale possibile fonte di infezione. Dal momento che questi pazienti sono predisposti per la sepsi batterica, si deve tener conto del rischio di disordini della guarigione delle ferite dopo una bonifica dentaria, oltre al rischio di sepsi conseguente al trapianto come risultato di una bonifica dentaria non eseguita in precedenza. Peraltro sussiste anche il rischio di disordini della guarigione delle ferite che si manifestano dopo gli interventi di chirurgia dentaria e costringono a rimandare il trapianto.
In letteratura vi sono opinioni divergenti sul grado dei focolai odontogeni e sull’intensità della bonifica dei focolai prima del trapianto. Alcuni autori consigliano una bonifica radicale prima del trapianto, arrivando a sostenere l’estrazione di tutti i denti e l’impianto di dentiere per i pazienti con una cattiva igiene orale. Altri autori come Eigner et al. e Platchetzky et al. sono favorevoli solo all’estrazione di denti con infiammazioni periapicali chiaramente evidenziati dagli esami radiologici. Questi studi non considerano però il deterioramento della qualità di vita che l’estrazione di tutti i denti comporta, e lo sforzo di adattamento richiesto quando viene impiantata una dentiera.
La letteratura sostiene unanimemente che la bonifica dentaria deve essere effettuata prima del trapianto – e ciò in ragione del fatto che il rischio di infezioni postoperatorie causate da focolai dentari può rivelarsi fatale sotto terapia immunosoppressiva. Per quanto infezioni postoperatorie con exitus possano manifestarsi dopo il trapianto, l’indagine critica della letteratura non ha messo in luce alcuno studio in cui un’infezione sistemica mortale sotto terapia immunosoppressiva potesse essere messa in relazione con una causa odontogena. Nei loro studi, Cuervas-Mons et al., Kusne et al., e George et al. hanno analizzato le cause delle infezioni postoperatorie, talvolta letali, dopo il trapianto, ma nessuno di questi studi indica i focolai di origine odontogena come il fattore scatenante delle infezioni. Svirsky e Saravia e Wilson et al., d’altro canto, hanno descritto le infezioni sistemiche dopo il trapianto sulla base di un numero di casi di studio, e hanno anche determinato una relazione tra queste infezioni e i focolai dentari, ma non hanno fornito alcuna prova certa, per es. microbiologica, a sostegno delle loro affermazioni.
Platchetzky et al. sottolineano come non vi sia uno studio che dimostri una riduzione delle complicazioni dopo il trapianto, in conseguenza di una bonifica dei focolai odontogeni prima del trapianto stesso. Sonner et al. hanno effettuato un follow-up dentario dal punto di vista clinico e radiologico su 143 pazienti sottoposti a trapianto e a terapia immunosoppressiva. Non è stato individuato alcun legame tra le infezioni generali o le reazioni di rigetto e lo status del cavo orale del paziente in esame. Peters et al. hanno indagato l’incidenza delle complicazioni infettive sotto terapia immunosoppressiva prima e dopo il trapianto di midollo, in relazione al manifestarsi di alterazioni dentarie periapicali. E’ stato rilevato che non c’era differenza tra un gruppo di pazienti bonificati e un altro gruppo di pazienti non sottoposti ad alcun pretrattamento per quanto riguardava l’incidenza delle complicazioni.
Un altro problema quando si individuano i focolai prima del trapianto è che i termini “focolaio odontogeno” e “reperti dentari che richiedono bonifica” non hanno una definizione ben chiara. La natura e l’ambito dello screening odontoiatrico pre operatorio e la scelta di un metodo di indagine radiologica per la localizzazione dei focolai non sono univoci, anche se il numero di reperti dipende naturalmente dalla profondità dell’indagine ed è quindi una decisione soggettiva del dentista.
Per concludere, riassumendo possiamo affermare che le raccomandazioni più frequenti nella letteratura riguardo alla localizzazione dei focolai e alla bonifica degli stessi si basano sul presupposto, non confermato dal punto di vista scientifico, che i focolai odontogeni possano indurre infezioni letali o gravi dopo il trapianto. In particolare, la necessità di una bonifica radicale preventiva e irrinunciabile va rivista alla luce dei risultati di questo studio, che ha evidenziato le complicazioni emorragiche e i disordini della guarigione delle ferite, specialmente negli alcolisti e nei pazienti allo stadio C di Child, e deve essere altresì rimessa in discussione considerando il deterioramento nella qualità di vita dei pazienti e i costi associati. Sembrerebbe più appropriato attendere fino a dopo il trapianto, e non appena la funzionalità epatica si è stabilizzata e la coagulazione ha luogo, effettuare una bonifica dentaria meno radicale rispetto a una che contempla l’uso aggiuntivo di protesi. Secondo i nostri risultati, il principio generale dovrebbe essere quello di effettuare solo interventi di bonifica assolutamente necessari prima del trapianto, come per esempio denti con infiammazioni periapicali e dolore. I denti ritenuti che non provocano irritazione, i denti con radici buone e quelli cariati, secondo la nostra opinione, debbono essere conservati.
E’ inoltre indispensabile definire il termine “focolaio odontogeno” e la portata dell’intervento di bonifica strettamente necessario prima del trapianto secondo un metodo che sia applicabile con un approccio multidisciplinare (dentista, team di trapianto), per uniformare le linee guida dei vari centri di trapianto riguardo alla bonifica dentaria, valutare l’efficacia di questi interventi e la necessità di questa misura preventiva in uno studio prospettico dai molteplici approcci.